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入院完整病历范文 住院病历书写的范文

中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男  年龄:5岁  民族:.  出生地: .  婚况:未婚   职业:.    单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:2002年4月13日1

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名:. 性别:男  年龄:5岁  民族:.  出生地: . 

婚况:未婚   职业:.    单位:. 邮政编码:..

常住地址:...

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时

病史陈述者:患儿母亲  可靠程度:基本可靠   发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

  望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

  望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

  声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

  气味:无特殊气味。

  舌象:舌红,苔白。

  脉象:脉浮数。

  皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

  眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

  耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

  鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

  颈部:

  形:对称,无异常肿块。

  态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

  气管:位置居中。

  甲状腺:无肿大或结节。

  颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

  胸部:

  胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

  乳房:大小正常,无红肿压痛。

  肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

  心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:

  视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

  触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

  叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

  肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

  胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

  脾脏:未触及,脾区无压痛。

  肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

  二阴及排泄物:

  二阴:前后二阴正常。

  排泄物:未查。

  脊柱四肢:

  脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

  四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

  感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

  运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

  浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

  深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

  病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。

辨病辨证依据:

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史:反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断:咳嗽

风热型

西医诊断:急性支气管炎

实习医师:

住院医师:

住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写

一、住院病历包括哪些内容

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、入院记录应当如何书写

(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,肌肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

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完整的住院病历怎么写

1、这里是保险栏目,不是医疗栏目;

2、这个说来话长了,不是三言两语能说得清的;

3、认真看病历书写管理规范。

儿科大病历范文?

入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1220号

入院日期 1991—12—6 9:00

病史记录日期 1991—12—6 9:40

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。

家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。

皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2.0×2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。

耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。

颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊:哭时语颤两侧略增强。

叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。

听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为着。

心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。

叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。

触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。

叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规:Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

大便常规:黄色软便,镜检阴性。

尿常规:蛋白阴性,WBC 2~3/HP。

X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为着,心肠未见明显异常。

小结

李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(R)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前由2.0×2.0cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快,语颤略

显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为着。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。WBC 12.0×109/L,N70%,L30%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断(1991—12—7)

1.支气管肺炎,急性

2.佝偻病,活动期

初步诊断

1.支气管肺炎,急性

2.佝偻病,活动期

入院病历首页是什么?

入院病例第一篇。

内容包括个人信息,姓名,性别,年龄,住址,工作单位,个人及家属电话,家属姓名等。

诊断,门诊,入院,出院诊断。

住院科室,住院医生,主治医生,主任医生,护士,护士长签名等。更多

出院时医生只给出院记录。

带本人身份证,出院结算单,到病案室复印一份就行了。

出院首页只能复印,盖病案室医院公章有效。

但我已经出时一个月了,请问医院病案室还保留着这分首页吗?

没问题,现在病历要求保存30年呢。

放心吧。

明天去复印就行,一般医院当天复印,有的大医院当天预约,第二天取复印件。

求 完整住院病例

cc国际彩票网这个每种病人有稍微的差别的,给个儿科的给你看看吧 儿科病历书写 一,儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实,完整,系统,条理,规范.体查时应态度和蔼,动作轻柔,举止端庄,取得合作. [一般资料] 姓名,年龄(5天;4月;1岁2个月),性别,籍贯(省,市,县),民族,现在住址,父母姓名,年龄,职业,住址.入院日期,病历书写日期,病史叙述者及其可靠性. [主诉] 就诊的主要原因,发病情况和时间.(20个字以内) [现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生,发展及其变化的经过和诊治情况.主要包括: 1,起病的情况:何时,何地,如何起病,起病的缓急,发病的可能原因和诱因. 2,主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述.直至入院时为止.包括症状的性质,部位,程度,持续的时间,缓慢或加剧的因素以及伴随的症状.对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止. 3,伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载. 4,诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何,有无不良反应等.应重点扼要地加以记录.特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间. 5,患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲,精神,大小便,睡眠,和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示). 6,与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史.如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起. [既往史] 既往健康情况:一向健康还是多病.既往患过何种疾病, 患病时的年龄,诱因,症状,病程治疗经过,有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病.记录药物过敏史,外伤手术史,最近有无传染病接触史,预防接种史. [个人史] 1,生产史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次,是否足月,顺产或难产,接生方式,出生时体重及一般情况如哭声大小,皮肤颜色,有无产伤,窒息,抽搐及Apgar评分等.母亲是否有特殊嗜好,如吸烟,喝酒.母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物,是否接触过X线或同位素检查或治疗. 2,喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问.详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制,喂哺的次数及量.添加辅食的种类与时间,断乳时间.对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食,挑食,厌食),食欲情况. 3,生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问.三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问.体格发育:结合年龄进行询问.如抬头,挺胸,独坐,爬行,站立,扶走,跑,跳,出牙的时间,出牙的数目及顺序.智力发育:结合年龄了解何时大笑,认识熟人,发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现. 4,生活史:居住条件,户外活动,晒太阳,生活有无规律,睡眠时间,个人卫生习惯. [家族史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急,慢性传染病(如肝炎,结核)及患儿相似疾病的患者. 一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史,喂养史,发育史以及免疫史.三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史,喂养史,发育史以及免疫史.大于七岁的患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求: 1,呼吸系统:咳嗽,吐痰,气喘,咯血,胸痛,低热,盗汗,肺炎史等. 2,心血管系统:心慌,气促,胸闷,心悸,发绀,水肿等. 3,消化系统:呕吐,恶心,腹泻,腹痛,腹胀,便秘,黄疸等. 4,泌尿系统:血尿,水肿,尿急,尿频,尿痛,少尿,多尿,遗尿等. 5,血液系统:头昏,乏力,眼花,出血,气促,发热,淋巴结肿大,肿块等. 6,内分泌及代谢系统:多饮,多食,多尿,口渴,消瘦或肥胖,四肢短小.匀称矮小等. 7,关节及运动疾病:关节红,肿,痛,热,活动受限,关节畸形,跛行,肌肉乏力,萎缩,震颤等. 8,神经系统:抽搐,昏迷,瘫痪,精神异常等. [体格检查] 一般测量:体温,脉搏(次/分),呼吸(次/分),血压(病情需要或五岁以上者测量),体重,身长,结合患儿病情需要可测量头围,胸围,上部量和下部量. 一般情况:发育(好,中,差),营养(好,中,差),体位(自动,被动,强迫),病容(急,慢,轻,危重),神志(清楚,模糊,昏睡,谵妄,昏迷),步态,表情和面容(安静,淡漠,痛苦,恐慌),检查是否合作. 皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白,黄疸,色素沉着),水肿(部位,性质,程度),皮疹,出血点,紫斑,蜘蛛痣,皮肤弹性,毛发分布,皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节,溃疡,疤痕. 浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位,数目,大小,质地,压痛,活动度,有无粘连,瘘管,疤痕. 头部及头部器官:头颅大小,形状,颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝,前囟门,后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录),紧张度(平坦,突出,凹陷),头发分布及颜色光泽. 面部:有无特殊面容. 眼:眼球有无突出,震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿,外翻,下垂,结合膜有无充血,滤泡,颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊,溃疡,云翳,白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状,大小,双侧是否等大,对光反应是否存在. 耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛. 鼻:有无畸形,堵塞,排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称. 口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡,色素沉着. 唇:有无紫绀,疱疹,溃疡,皲裂,兔唇. 齿:牙齿数目,有无缺齿,龋齿,齿龈有无红,肿,齿槽溢脓,色素沉着和出血. 舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向,震颤,舌系带是否过短. 咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小,充血,渗出物,伪膜;喉发音有无嘶哑. 颈部:是否对称,有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小,硬度,压痛,搏动,杂音,震颤,结节感). 胸部:胸廓的形状,对称性,有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸,漏斗胸,桶状胸,心前区隆起,肋骨串珠,肋缘外翻,赫氏沟);呼吸运动是否对称,是否受限. 肺部: 望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率,节律和深度. 触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强,减弱),是否对称,有无压痛,有无摩擦感和皮下捻发感. 叩诊:叩诊音的性质(清音,浊音,实音,鼓音,过清音),左右两侧是否对称. 听诊:呼吸音强弱,左右两侧是否对称,罗音性质(干性,湿性),部位(满肺,双肺背基部,右肺背基部,左肺背基部),程度(大量,中量,少量,偶闻),有无胸膜摩擦音,支气管呼吸音. 心脏及血管: 望诊:心尖搏动位置,范围及强度,心前区有无隆起. 触诊:心尖搏动位置,范围,有无震颤(收缩期,舒张期或连续性). 叩诊:三岁以内婴儿除心脏血管疾病外,一般不叩心界.3~7岁的小儿可叩心界.叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右.如发觉有浊音改变则为左界.同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米.叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界.以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录.七岁以上年长儿按成人方法检查记录. 胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm 心脏扩大与否 . 听诊:心音强弱,心率,节律,(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位,强弱,性质,时期,传导与否,摩擦音.各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学). 血管:桡动脉搏动强度,节律,有无水冲脉,奇脉,交替脉,脉搏短绌,射枪音,毛细血管搏动. 腹部: 望诊:外形 (平坦,饱满,膨隆如球形或蛙式腹,凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血,分泌物. 触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛,反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小,边缘清楚与否,硬度,表面光滑或结节感,压痛,搏动,移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤. 叩诊:有无移动性浊音. 听诊;肠鸣音有无增强,减弱或消失.有无腹部血管杂音. 脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸,前凸,后凸,僵直,压痛);四肢有无畸形(手,脚镯,“O”型腿,“X”型腿,杵状指(趾),多指(趾),肌肉有无萎缩,关节有无畸形,有无红,肿,痛,热,活动障碍. 肛门: 肛周皮肤有无充血,皮疹,瘘管,有无脱肛,肛裂,畸形. 外生殖器: 男孩:两侧睾丸是否下降,有无包茎或包皮过长,阴囊水肿,腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液. 女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物. 神经系统: 四肢肌张力有否异常. 运动:有无瘫痪,不自主运动. 反射:浅反射(腹壁反射,提睾反射),深反射(膝腱反射). 病理征:布氏征,克氏征,踝阵挛,巴氏征等. [实验室检查及其他特殊检查] 记录入院24小时内所做的检查.如入院前已作过可以不再重复.但要注明门诊检查及其检查日期. [摘要] 姓名,年龄,性别,籍贯,入院日期. 主诉(与完全病历同) 现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状) 与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史. 体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录. 实验室检查及其他检查结果. [诊断依据] 重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起. [鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据. [入院诊断] 写出入院诊断,主要诊断应写在前面,诊断排列在右侧, 格式如下. 入院诊断: 1, 2. 3, [诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查,采取哪些治疗措施等. 医师签名:

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新住院病历首页中“入院病情”如何填写?

大夫接诊的时候病人的具体情况,包括起因,症状,治疗情况吧。

完整病例怎么写

病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

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